概述

• 心力衰竭的诊断
• 超声心动图的作用
• 指南制定依据
• 心功能分类
  • 临床心力衰竭分类
  • 超声心动图心功能检查分类

左心室收缩功能

左心室容量的测量

• M型超声心动图
  • 优点
  • 限制性
• 二维超声心动图
  • 方法
  • 优点
  • 限制性
• 三维超声心动图
  • 方法
  • 优点
  • 限制性

左心室整体收缩功能

• 左心室射血分数（LVEF）
  • 计算方法
  • 推荐测量方法
  • 参考值
• 心搏量（SV）
  • 计算方法
  • 测量方法
  • 正常值
  • 测量偏差
• 二尖瓣环收缩期峰值速度（S＇）
  • 测量方法
  • 临床意义
  • 正常参考值
• 整体纵向应变（GLS）
  • 测量要求
  • 临床优势
  • 正常参考值界限
  • 影响因素
• 左心室短轴缩短率（LVFS）
  • 测量方法
  • 适用限制

左心室局部功能

• 左心室节段的划分
  • 划分模式
  • 评估节段
• 测量方法
  • 定性分析方法
    • 室壁运动描述
    • 半定量记分
    • 左心室室壁运动记分指数（WMSI）
  • 斑点追踪技术对局部室壁运动的定量测定
    • 测量参数
    • 正常参考值情况
  • 心肌运动的同步性
    • 测量方法
    • 不同步判断标准
    • 各技术优势

左心室收缩功能评价的关键点

• 左心室容量计算
• 左心室收缩功能指标
• 左心室局部功能评估

左心室舒张功能

评估原则

• 金标准
• 超声心动图评估要点
• 舒张功能评价关键

左心室舒张功能评价指标

• 主要指标
  • 二尖瓣舒张期血流速度（E峰、A峰）
    • 测量方法
    • 临床意义
    • 优点
    • 限制性
  • 二尖瓣E峰减速时间（DT）
    • 测量方法
    • 临床意义
    • 优点
    • 限制性
  • 二尖瓣环侧壁和间隔运动速度（e＇）
    • 测量方法
    • 临床意义
    • 优点
    • 限制性
  • 平均E／e＇值
    • 定义：二尖瓣血流E峰速度除以二尖瓣环处侧壁和间隔舒张早期速度的平均值e＇
    • 优点：可行性和可重复性好，＜8提示左心室充盈压正常，＞14与左心室充盈压升高高度特异
    • 限制：在部分疾病患者中准确性减低，“灰色区域”不能确定左心室充盈压是否升高，不同切面测量结果临界值不同
  • 左房最大容量指数（LAVI）
    • 测量方法：取心尖四腔心和两腔心切面，冻结二尖瓣开放前1 - 2帧，测量左房容量并校正
    • 临床意义：反映左心室充盈压累积效应，左房容量增加有预测价值
    • 优点：可行性和可重复性好，提供诊断和预后信息
    • 限制：左房扩大可见于多种情况，技术要求高，特定情况难准确测量
  • 肺静脉血流S波、D波及S／D值
    • 测量方法：取心尖四腔心切面，获取S、D波速度或其VTI并计算S／D值
    • 临床意义：S波反映左房压和心室收缩功能，D波反映舒张早期左心室充盈和顺应性
    • 优点：在LVEF减低患者中提示左房压升高，可用于房颤患者估测PCWP
    • 限制：可行性欠佳，部分患者关系有局限性
  • 肺静脉Ar波持续时间
    • 测量方法：取心尖四腔心切面，测量Ar波持续时间
    • 临床意义：反映左心室舒张末压变化
    • 优点：Ar - A间期＞30ms提示LVEDP升高，不受年龄和LVEF影响，可用于特定患者
    • 限制：可行性欠佳，特定患者难以测量
  • 连续波多普勒测量三尖瓣最大反流速度(TRVmax)
    • 测量方法：取胸骨旁短轴和心尖四腔心切面，获取三尖瓣反流频谱并测量
    • 临床意义：评估收缩期肺动脉压，与左房压相关
    • 优点：评估平均左房压，有预后价值
    • 限制：间接估测，有时难获取完整频谱，准确性依赖右房收缩压评估
• 次要指标
  • 彩色多普勒M型测量血流传播速度（Vp）
    • 测量方法：心尖四腔心切面，调节彩色基线测量血流斜率
    • 临床意义：反映左心室松弛程度，E/Vp与左房压相关
    • 优点：对LVEF减低和左心室扩大患者评估左心室松弛性可靠，E/Vp≥2.5可预测PCWP＞15mmHg
    • 限制：测量方法未统一，可行性和重复性低，夹角会导致测量错误
  • 等容舒张时间（IVRT）
    • 测量方法：取心尖长轴或五腔心切面，测量主动脉瓣关闭至二尖瓣开放时间
    • 临床意义：与左心室充盈压负相关
    • 优点：可行性和可重复性好，结合其他参数评估HFrEF患者左心室充盈压，适用于二尖瓣狭窄患者
    • 限制：受心率和心房压影响，心动过速患者测量和判断困难，不同模式结果不同
• 其他指标
  • 左房整体纵向应变
    • 测量方法：心尖四腔心切面进行斑点追踪获取应变值
    • 临床意义：HFpEF左房存储应变减低有预测价值
    • 限制：测量受多种因素影响，重复性差
  • 负荷超声心动图
    • 适用患者：静息状态超声检查左心室充盈压正常、舒张功能I级且有活动胸闷等症状患者
    • 检查方式：以运动负荷为主
    • 评估标准：出现平均E/e＇＞14、TRVmax＞2.8m／s、左房容量增大提示舒张功能异常

左心室舒张功能评估流程

• LVEF正常患者
  • 主要参考指标：二尖瓣环e＇速度、平均E/e＇、左房容量指数、三尖瓣最大反流速度
  • 评估结论：两个以上指标未达临界值提示正常，超过临界值提示异常，两个指标未达临界值需结合临床信息判断，收缩期心房整体纵向应变减低提示左心室充盈压增高
• HFrEF患者
  • E/A≤0.8且E≤50cm/s：提示左心室充盈压正常，舒张功能不全I级
  • E/A≥2：提示左心室充盈压升高，舒张功能不全III级
  • 灰区情况：需用平均E/e＇、三尖瓣反流速度、左房容量指数评估，根据指标阴阳情况分级，不能确定时参考其他指标

左心室舒张功能评价关键点

• 结合多方面信息解读指标
• 注意每个测量参数的限制性
• 主要指标无法满足诊断需求时结合其他参数
• 根据基础疾病、LVEF及左心室充盈压情况分级

右心功能评价

右心室收缩功能

• 二维右心室面积变化分数（2D - FAC）
  • 测量方法：心尖右心室四腔心切面测量
  • 评估标准：FAC＜35％提示右心室收缩功能减低
  • 优点：易于获取
  • 限制：单平面测量，忽略流出道面积
• 右心室射血分数（RVEF）
  • 二维超声：不建议采用，因难以获取容量数据
  • 三维超声：规范性数据有限，采集方法未统一，对心律及图像质量要求高，RVEF低于44％提示右心室收缩功能减低
  • 优点：较准确获取右心室容量及3D - RVEF
  • 限制：正常值缺乏，低估右心室容量，特定患者资料少
• 三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）
  • 测量方法：心尖四腔心切面测量三尖瓣环位移
  • 评估标准：TAPSE＜16mm反映右心室收缩功能减低
  • 优点：操作简单，受图像质量影响小，重复性好，不依赖几何形状假设
  • 限制：部分反映右心室收缩功能，受多种因素影响
• 右心室心肌做功指数（RIMP）
  • 测量方法：RIMP＝（IVRT＋IVCT）／ET
  • 评估标准：脉冲多普勒测RIMP＞0.40，组织多普勒测RIMP＞0.55提示右心室功能不全
  • 优点：易于获取，重复性好，有预后价值
  • 限制：心律失常时不准确，有容量依赖性，不能单独评估
• 组织多普勒三尖瓣环收缩期速度（S＇）
  • 测量方法：组织多普勒取样测量
  • 评估标准：S＇速度＜9cm／s表明右心室收缩功能减低
  • 优点：易于获取，重复性好，有分辨能力和预后价值
  • 限制：非基底段重复性差，有角度依赖性，单一节段不能完全代表右心室功能
• 右心室应变分析
  • 测量方法：建议用右心室游离壁整体纵向应变（RVGLS）
  • 评估标准：RVGLS正常参考值＜ - 21％
  • 优点：不依赖几何形状假设，可评估局部和整体功能，无角度依赖性
  • 限制：受多种因素影响，测量方法不统一，数据变异性大

右心室舒张功能

• 评估指标
  • 主要观察指标：三尖瓣E／A、右房大小、下腔静脉内径及塌陷率（COR I，LOE A）
  • 参考指标：E峰减速时间、三尖瓣环侧壁组织多普勒舒张早期运动速度（e＇）（COR IIa，LOE B）
• 测量要求：平静呼吸期间呼气末测量或取连续3个心动周期的平均值，三尖瓣大量反流影响结果
• 右心房测量：心尖四腔心切面收缩末期测面积及直径，面积＞18m㎡评价右心室舒张功能异常，面积难测时测内径，长径＞53mm、横径＞44mm表明右房增大
• 下腔静脉测量：剑突下长轴切面距右心房入口0.5 - 3cm测量，塌陷程度评估右心房压，指标不适用于年轻运动员和呼吸机治疗患者
• 功能异常判断：三尖瓣E／A＜0.8提示松弛功能受损；E／A在0.8 - 2.1之间伴$E/e^{\prime }>6$或肝静脉明显舒张期血流，提示中度受损；E/A>2.1伴减速时间＜120ms，提示限制性充盈障碍

特殊心脏疾病心功能测量

肥厚型心肌病（HCM）

• 左心室舒张功能评价
  • 成年无房颤与二尖瓣中度以上反流：E／e＇比值、LAVI、Ar - A间期、TRVmax
  • 成年合并房颤：E／e＇值、TRVmax
  • 成年合并中度以上二尖瓣反流：Ar - A间期、TRVmax
  • 其他参考指标：二尖瓣口血流E／A值、E峰减速时间、左心房整体纵向应变等
  • 儿童患者：二尖瓣环e＇、LAVI、二尖瓣口血流E峰减速时间
• 左心室收缩功能评价
  • 整体收缩功能：GLS评价LVEF＞50％患者有重要价值
  • 局部收缩功能：二维斑点追踪和组织多普勒技术评价，肥厚节段纵向应变减低为参考
• 病程进展：早期LVEF多正常或增高，终末期LVEF减低，LVEF＜50％预后差

限制型心肌病（RCM）

• 左心室舒张功能评价：二尖瓣血流E／A、E峰减速时间等指标评价功能及病情进展
• 疾病鉴别：二尖瓣环间隔和侧壁e＇比值鉴别与缩窄性心包炎
• 左心室收缩功能评价
  • 早期监测：GLS监测收缩功能改变
  • 病程进展：LVEF早期正常，随病程减低，监测有重要作用
• 疾病鉴别诊断：心肌淀粉样变特征性表现可用于鉴别诊断

缺血性心脏病

• 左心室舒张功能评价：二尖瓣瓣环的e＇、平均$E/e^{\prime }$、LAVI评价并预测远期不良预后
• 左心室收缩功能评价
  • 整体收缩功能：LVEF首选，三维超声在左心室重构时更准确
  • 早期检测：冠状动脉狭窄未闭塞时，左心室GLS检测整体收缩功能异常
  • 局部心肌功能：目测室壁运动评分法半定量，多普勒组织成像和斑点追踪超声心动图技术定量

心房颤动

• 左心室整体收缩功能评价：左心室容量和LVEF常用，测3 - 5个心动周期平均值或代表性心动周期
• 左心室充盈压预测：室间隔$E/e^{\prime }\geq 11$预测充盈压增高
• 左心室舒张压预测：二尖瓣血流E峰减速时间≤160ms预测舒张压增高及不良事件
• 其他相关指标：二尖瓣E峰峰值加速度等，评价需观察血流速度随心率变化

肺动脉高压

• 左心室功能评价
  • 充盈压和左房压力：二尖瓣瓣环侧壁处E／e＇、肺动脉收缩压或TRVmax反映
  • 收缩功能：三维超声心动图法测量LVEF评价
• 右心室功能评价
  • 舒张功能：三尖瓣口脉冲多普勒频谱E／A值等指标反映，三尖瓣环侧壁组织多普勒舒张早期运动速度等为参考
  • 收缩功能：2D - FAC、TAPSE等指标评价

窦性心动过速

• 左心室舒张功能评价：平均$E/e^{\prime }>14$评估肺PCWP升高，IVRT≤70ms和肺静脉收缩期充盈分数≤40％辅助评价
• 左心室收缩功能评价：左心室容量和LVEF首选，结合心率和临床表现

房室传导阻滞和起搏器

• 左心室舒张功能评价
  • 一度房室传导阻滞：选常规指标
  • 左束支阻滞等患者：二尖瓣环速度和E／e＇准确性欠佳
  • 二尖瓣充盈波仅A波：TRVmax＞2.8m／s评估充盈压
• 左心室收缩功能评价：不单纯用LVEF，结合左心室收缩同步性分析
• 测量方法：三维超声心动图首选，无法使用时选二维Simpson法